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          國家衛生計生委衛生發展研究中心顧雪非:從醫保基金審計結果看全民醫保制度的完善
           
          【時間:2017年01月24日】 【來源:人民網】字號: 【大】 【中】 【小】

          此次全國范圍醫療保險專項審計,涉及審計地區5.6億參保人數,范圍較大,總結了醫保基金的運行概況和醫保工作取得的成效,同時也發現了基金管理中不夠規范的問題。醫療保險工作在體系建設、保障能力、服務管理方面取得了明顯成效,群眾就醫負擔較2012年進一步減輕,異地結算更加方便。問題則涉及醫保基金籌資、管理、支付的多個環節,涵蓋醫、患、保各方。我認為,審計結果特別是發現的問題對“十三五”建立高效運行的全民醫療保障制度,有重要參考價值。

          問題一和二,部分地區和單位醫保基金籌集不到位,部分地區醫保基金支出使用不夠規范。此類問題涉及開源節流,影響醫保基金的可持續性,也涉及公平問題。資金籌集、撥付不到位,直接影響醫保和醫療機構運行。若部分企業未按規定基數和標準繳納保費,未實現應保盡保,影響制度公平。職工醫保個人賬戶套現或用于購買日用品,提示除了加強監管也要加快個人賬戶的改革。這些問題涉及單位、個人、醫保經辦、財政、醫療機構、藥店等,體現了醫保相對于其他保險的復雜性。

          問題三,制度銜接不到位和部分企業職工醫保封閉運行。重復參保、重復補貼、重復報銷問題在城鄉居民醫保整合后會大幅減少。而職工醫保和城鄉居民醫保的重復參保問題,反映的是人口流動、城鎮化、戶籍制度改革的大背景,需要通過信息互聯互通乃至參保管理方式的變革來解決。部分企業職工醫保封閉運行,統籌層次過低,基金超支的風險受企業員工老齡化程度影響會比較大,亦不符合社會醫療保險發展的要求。

          問題四,部分機構和個人“騙保”、“套保”。這類問題時常能見到報道,本質是“道德風險”問題,部分情節嚴重的涉嫌違法。醫療保險制度建立后,醫患雙方對醫療費用(成本)敏感度大幅下降,醫、患多提供(利用)醫療服務的目標和動機一致,基金超支風險在主要付費方即醫保,而不在醫患。無論個人或醫療機構單方行為,或者雙方達成默契,門診轉住院、分解住院尚屬于“道德風險”范疇;虛假就醫、虛假發票、編造病歷、以及問題四提及的刷卡套現等則涉嫌違法。事實上,“騙保”不僅存在于醫療保險,也存在于其他保險(包括商業保險)乃至一般公共政策。我們不能因噎廢食——不能因為“道德風險”問題的存在,而否定社會保障制度的作用。此類問題不可能完全杜絕,但應設法將其控制在最小的范圍——在技術層面主要是通過信息技術加強實時監控;在政策層面醫保應從后付制變為預付制,改革按項目付費的支付方式,促使醫療機構轉變行為,強化成本意識,這樣至少讓所謂“醫患合謀”失去土壤。但變革后又要防范服務提供不足、診斷升級等問題。在德國,因為國家層面的醫保基金會對各個疾病基金進行再次調劑,還出現了醫保和醫療機構合作騙取國家基金的情況,突破了我們對傳統醫保領域“道德風險”是醫患兩方問題的認識。此外,媒體、公眾也應發揮多方監督作用,醫保基金的跑冒滴漏跟每個人都密切相關。

          問題四,部分醫療和經辦機構違規加價或收費。醫療機構的違規加價和收費問題涉及公立醫院改革推進和執行情況,以及管理能力和工作態度等原因,應根據具體情況采取整改或者懲罰、追責措施。經辦機構違規收取網絡維護費等,反映的是醫保管理需要進一步規范化、標準化。

          綜上,審計發現的主要問題,主要有兩大類——發生率較低的問題反映了醫保工作各個環節中的不足,需要有針對性的整改和管理強化措施;發生率較高的問題則提示,全民醫保在制度層面仍有繼續完善的空間,比如改革支付方式、改進個人賬戶等。建議通過信息化手段加強實時監測,引入社會化監督評價機制,加大對公眾、媒體的信息披露,主動接受多方的監督,促使全民醫保制度更加公平、高效、可持續。

          (作者為國家衛生計生委衛生發展研究中心 顧雪非)

          (責編:楊曦、喬雪峰)

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